Quante volte abbiamo assistito a quella scena ormai classica: arriva l'ispettore, tutti si mettono improvvisamente i DPI, le procedure vengono seguite alla lettera, e appena se ne va si torna alle vecchie abitudini?
Questo è il Teatro della Sicurezza, e Sidney Dekker nel suo ultimo libro "Safety Theatre" ci spiega perché continuiamo a recitare questo copione dannoso.
Il sottotitolo del libro va dritto al punto: "come il desiderio di perfezione spinge ad un'eccessiva buracratizzazione per la conformità, ad inautenticità e ad infortuni." Non è solo un problema di apparenze, è un sistema che genera proprio ciò che vorrebbe prevenire.
Le radici storiche di un problema moderno
Dekker parte da lontano, scavando nelle radici storiche e politiche del nostro desiderio innato di perfezione. Ma la realtà si scontra duramente con questo ideale: i sistemi complessi in cui operiamo ogni giorno hanno una variabilità naturale che rende impossibile la perfezione assoluta. L'approccio basato sul controllo rigido ha funzionato fintantoché gli infortuni seguivano semplici meccanismi causa-effetto. Quando però le interazioni tra i vari elementi del sistema creano situazioni imprevedibili, il controllo rigido diventa non solo inefficace, ma controproducente.
L'esplosione normativa degli ultimi decenni, sia quella cogente imposta dagli organi di controllo che quella volontaria implementata dalle organizzazioni, ha trasformato la sicurezza in un esercizio formale. Si punta ad avere check-list correttamente compilate piuttosto che a capire cosa stia realmente accadendo sul campo, quali variabilità del sistema mettono quotidianamente in crisi chi lavora in prima linea.
Quando gli indicatori diventano il problema
La ricerca ossessiva della perfezione si manifesta anche nell'eccessiva attenzione agli indicatori che dovrebbero misurare il livello di sicurezza di un’organizzazione. Questi parametri, nati inizialmente per comprendere i fenomeni capaci di generare incidenti, sono rapidamente diventati obiettivi da raggiungere a tutti i costi. E quando un indicatore diventa un obiettivo, la tentazione di manipolare i dati diventa irresistibile. Non è un caso che l'indicatore "LGI" (Lost Time for General Injury) venga cinicamente rinominato "Looking Good Index". Gli episodi di infortuni declassati per non rovinare le statistiche sono più comuni di quanto si pensi, probabilmente sotto gli occhi di tutti.
La performance della conformità
Il cuore del problema emerge nel quarto capitolo, dove Dekker introduce finalmente il concetto di Safety Theatre: quelle situazioni in cui l'apparenza prevale sulla sostanza, dove nessuno fa lo sforzo di comprendere come il lavoro viene realmente svolto. Il Teatro della Sicurezza rappresenta una relazione non autentica tra chi progetta il lavoro e chi lo deve eseguire. È la performance che mettiamo in scena quando siamo sotto sorveglianza, con l'obiettivo di dimostrare conformità, per poi tornare immediatamente alle modalità originali.
Esattamente come ai tempi di Taylor, le regole vengono scritte lontano, sia nello spazio che nel tempo, da dove devono essere applicate. Qualcuno stabilisce le condizioni di lavoro ideali (il Lavoro-come-Immaginato o Work-as-Imaged) e qualcun altro si ritrova a dover svolgere lo stesso lavoro, spesso in maniera diversa rispetto a quella prevista (il Lavoro-come-Eseguito o Work-as-Done). Quando l'operatore viene osservato, va in scena lo spettacolo: il lavoro viene eseguito come prescritto, salvo poi tornare alle modalità originali non appena cala il sipario. E a volte anche chi stabilisce le regole sa che non sono applicabili, ma preferisce non vedere.
Le golden rules e i loro effetti collaterali
Dekker mette in discussione persino alcune "golden rules". Non critica tanto i benefici nel breve termine, che spesso sono reali, ma l'effetto dannoso nel lungo periodo. L'imposizione di regole ferree ed inderogabili elimina ogni forma di discussione sulle difficoltà quotidiane nell'applicazione della norma. E ancora una volta, la mancata discussione alimenta la segretezza: meglio nascondere un near-miss piuttosto che combattere per spiegare perché si è stati costretti a procedere in un certo modo. Sarebbe molto più efficace promuovere coerenza, curiosità ed empatia.
Ignorare i segnali deboli significa costruire una falsa sensazione di sicurezza e avviare il percorso verso un incidente grave. Fabio Gava, nel suo podcast "La Dinamica", cerca di portare a galla proprio questi segnali deboli attraverso gli incidenti di montagna raccontati dalla voce dei protagonisti. Sono segnali che, presi singolarmente, non creano problemi, ma messi in fila non ci permettono di recuperare una situazione inizialmente poco pericolosa. Del resto, non è molto diverso da quanto introdotto dal recente Decreto Legge 159, che si pone l'obiettivo di aumentare la segnalazione di near-miss.
La complessità richiede resilienza, non rigidità
Il capitolo sesto rappresenta forse il passaggio più importante del libro, quando Dekker parla di sistemi complessi: sistemi "dinamicamente stabili, in costante adattamento a cambiamenti e sfide, che richiedono strategie di resilienza piuttosto che un controllo rigido". In questo contesto non è necessaria la rottura di un elemento o una non conformità per generare un incidente. Quello che si manifesta è piuttosto un problema di escalation: una situazione in cui le anomalie che si presentano scatenano una continua e progressiva richiesta di attività cognitive e coordinative che aumentano il carico di lavoro e rivelano le debolezze del sistema.
I sistemi progettati per essere statici, rigidi, robusti ma non resilienti tendono a evidenziare questo problema portando a gravi fallimenti. L'esempio del volo Helios Airways 522 è emblematico: tutti i componenti erano conformi, ogni singolo elemento (tecnico, umano o organizzativo) rispondeva agli standard previsti, ma il sistema nel suo complesso non è stato in grado di riconoscere la variabilità e fermare l'escalation prima di arrivare a un punto di non ritorno. Il risultato: 121 morti.
Il potere trasformativo del linguaggio
Nel settimo capitolo emerge un altro concetto cruciale: il linguaggio non è solo uno strumento per descrivere il mondo, ma plasma anche il nostro modo di pensare e vedere. Quel cambio di cultura della sicurezza che tanto inseguiamo passa anche attraverso un cambio nel linguaggio quotidiano. Forse è più opportuno parlare di "deviazioni" rispetto a una situazione standard piuttosto che di "violazioni". Oppure può essere più corretto descrivere una relazione tra "blunt-end" e "sharp-end" piuttosto che un approccio "top-down".
Vie d'uscita dal Teatro
Il libro si conclude con qualche soluzione concreta per uscire dal fenomeno del Teatro della Sicurezza. Secondo Dekker dobbiamo puntare su apertura, fiducia e coinvolgimento autentico, facendo in modo che i lavoratori possano far sentire la propria voce, sia nel segnalare condizioni anomale che nel proporre soluzioni alternative.
Potrebbe sembrare rivoluzionario, ma in realtà non è molto di più di quello che viene richiesto anche dal D.Lgs. 81/08 attraverso la partecipazione di lavoratori e RLS. La differenza sta nel passare dalla conformità formale del verbale di consultazione firmato al coinvolgimento autentico e reale su quello che accade ogni giorno, integrando produttività e sicurezza attraverso l'analisi quotidiana del lavoro come viene effettivamente svolto.
Non sarà una bacchetta magica, ma le indicazioni contenute in questo libro possono permetterci di vedere il nostro approccio alla sicurezza con occhi diversi e capire finalmente perché, finora, non siamo ancora riusciti ad arrivare dove avremmo voluto. Tra tutti i libri di Dekker, questo è probabilmente il più prezioso. E sì, la mia copia è anche autografata!