Il rapporto della commissione parlamentare su Brandizzo

È arrivato il rapporto della Commissione Parlamentare sull’incidente di Brandizzo e, leggendo le prime righe c’è stata l’impressione di vedere finalmente un balzo in avanti nel modo di gestire la sicurezza. Purtroppo le indicazioni pratiche hanno subito smentito la mia speranza.

Mi spiego meglio.

Nella parte introduttiva si parla di come il contesto organizzativo e quello ambientale possano influenzare i comportamenti dei lavoratori e la sicurezza psicologica, e di come la sicurezza psicologica possa permettere di adattarsi alle variabilità che ogni giorno si affrontano negli ambienti di lavoro.

Per i non addetti ai lavori, si parla di Sicurezza Psicologica per identificare quella condizione in cui il lavoratore si sente al sicuro perché:

• sa che anche i suoi colleghi hanno a cuore la sua salute
• può segnalare e parlare dei problemi senza paura di subire ripercussioni, più o meno ufficiali.

Con questi presupposti non vengono nascoste informazioni importanti.

La relazione parla di “situazioni lavorative complesse”, ma poi ricade nel classico approccio lineare, caratterizzato dalle relazioni causa-effetto, che non riesce a spiegare i sistemi complessi.

La commissione ammette che ci sono degli ostacoli che impediscono di lavorare in sicurezza, ma nessuno arriva a chiedersi “perché ha senso tenere un determinato comportamento in determinate condizioni, particolarmente sotto la pressioni di obiettivi diversi e spesso contrastanti?”.

La domanda deriva proprio dal fatto che i sistemi lavorativi hanno la caratteristica di essere complessi, quindi

presentano variabilità e, di conseguenza, lo stesso comportamento potrebbe non avere sempre senso.

Quella domanda ci dice che se per un lavoratore aveva senso comportarsi in quel modo (che riteniamo sbagliato), allora può avere senso anche per altri suoi colleghi nelle stesse condizioni.

E invece di modificare le condizioni che mettono i lavoratori davanti a scelte sbagliate si ricade sempre sull’imposizione di un unico comportamento corretto.

I comportamenti non si cambiano per imposizione, ma attraverso una modifica del contesto.

La relazione evidenzia la necessità di una valutazione dei rischi anche dal basso, come se fosse una grande scoperta, quando il sistema di prevenzione del Testo Unico si basa anche sulla collaborazione e sulla responsabilizzazione di tutte le figure, compresi i lavoratori.

La Commissione accetta che ci sia una grossa competenza anche in prima linea; ma la stessa competenza

sembra sparire quando si suggerisce di controllare i lavoratori in modo più serrato da parte di controllori che non sempre sanno svolgere operativamente le attività che devono controllare e che non sono immersi nello stesso contesto lavorativo (fatica, turni, clima, …).

Il riferimento al principio di precauzione è corretto, in base al quale si deve anticipare il rischio. Non dobbiamo però dimenticare che il sistema complesso è caratterizzato da reazioni non proporzionali (il proverbiale battito d’ali della farfalla che genera un uragano dall’altra parte del mondo) e, di conseguenza, non è sempre possibile conoscere completamente il sistema e per poter anticipare il rischio.

A posteriori, invece, siamo in grado di spiegare tutto; ecco perché lunedì mattina siamo tutti “allenatori” e sappiamo cosa sarebbe stato necessario fare o non fare.

La recente esperienza sui principi della resilienza dimostra che è più utile imparare a gestire la variabilità e prevenire i rischi in prima linea.

Superata l’introduzione teorica del Rapporto, si passa a discutere il caso specifico dell’incidente di Brandizzo, tornando agli anni di Heinrich. I metodi che la Commissione suggerisce per contrastare questo fenomeno sono:

• Strumenti per impedire i comportamenti non corretti: i comportamenti non si modificano per imposizione, ma cambiando il contesto. Al contrario, l’imposizione di un comportamento distrugge la sicurezza psicologica. Tutto l’entusiasmo nel segnalare le condizioni di pericolo viene automaticamente smorzato. Per poter gestire obiettivi contrastanti (presto e bene) il lavoratore sarà costretto a cercare espedienti in campo, tenendo il comportamento ufficiale solo quando viene sorvegliato.
• Controlli sempre più intensi: chi ha contribuito “dal basso” alla valutazione dei rischi adesso viene controllato, magari da chi non ha mai eseguito quel lavoro e punta solamente alla conformità. Anche questo non contribuisce alla sicurezza psicologica che viene evocata all’inizio del rapporto. Riduce invece l’autostima ed il coinvolgimento del lavoratore, che si sente un mero esecutore.
• Incentivi e sanzioni: le metriche non sono più uno strumento per valutare i progressi, ma un obiettivo. È probabile che le informazioni e i dati vengano aggiustati per poter raggiungere l’obiettivo. Questo fenomeno è tanto più probabile quanto viene legato a degli incentivi, anche economici, per i lavoratori o per l’azienda. Anche nascondere situazioni che possono rovinare i dati allontana dalla sicurezza psicologica. La “patente a punti” per i cantieri va esattamente in questa direzione.
• L’errore umano come causa principale dell’evento: i lavoratori non vanno al lavoro per fare male il proprio compito e quando sbagliano non scelgono di sbagliare, ma si trovano nella condizione di farlo. All’interno della stessa relazione si chiede di capire perché ci sono deviazioni dallo standard (ammesso che lo stesso standard vada sempre bene) concludendo però che la colpa è sempre dell’errore umano. Questa considerazione permette di puntare il dito contro qualcuno e fermare le indagini, quando invece sarebbe più utile capire “perché aveva senso agire in quel modo”. È ovvio che partire dall’errore umano per indagare su quali situazioni favoriscano gli errori umani rischia di spostare l’attenzione su altre figure più “intoccabili”.

Secondo la commissione andrebbero rinforzati anche gli strumenti per il Whistleblowing. È evidente che questi strumenti, seppure utili, parlino di un concetto di sicurezza psicologica ancora molto distante.

Per concludere: ho l’impressione che nei palazzi del potere ci siano dei timidi segni di innovazione nel modo di gestire la sicurezza, che poi finiscono imbrigliati nelle vecchie teorie e nei metodi classici. Ovviamente non dobbiamo abbandonare del tutto il vecchio pensiero, in alcuni casi ha salvato vite, ma se fosse la soluzione a tutto non dovremmo avere una media di 3 morti sul lavoro a giorno da oltre 30 anni.